[Editorial View 編集委員が選ぶ注目文献] 複数の血圧指標を組み合わせると心血管疾患リスク予測能が改善（Framingham Heart Study）
Franklin SS, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2009; 119: 243-50.
- 目的
- 高血圧は心血管疾患の確立された危険因子だが，血圧指標のなかでどの指標が優れるかについては結論が出ていない。
歴史的には，まず拡張期血圧のほうが予測能に優れるとされ，収縮期血圧の臨床的意義がみとめられたのは1970，80年代になってからである。1990年以降は，動脈壁の硬さを反映する脈圧，末梢血管抵抗や心拍出量を反映する平均血圧など，より生理学的な情報をもたらす指標にも注目が集まっている。これらの指標と心血管疾患との相関度は年齢によって異なることがわかってきており，さらに複数の指標を組み合わせたほうが予測能がよくなるという報告もある。
そこで，Framingham Heart Studyのデータを用い，複数の血圧指標を組み合わせたほうが単独の指標よりも心結果疾患リスクの予測能が上がるか，また「収縮期血圧＋拡張期血圧」と「脈圧＋平均血圧」のどちらが予測能に優れるかについて検討した。
- コホート
- Framingham Heart Studyの第3回健診（1952〜1956年）から第25回健診（1997〜1999年）のいずれかに参加した4,760人，およびFramingham
Offspring Studyの第1回健診（1971〜1975年）から第7回健診（1998〜2001年）のいずれかに参加した4,897人の計9,657人のデータのうち，追跡期間外に心血管イベントを起こした場合のデータ，降圧薬服用者のデータ，およびデータに不備がある場合のデータを除外した41,524追跡人・年における計1,439件の心血管イベントについて解析を行った。
ベースラインの女性の割合は54.0％，平均年齢は42歳，血圧は126 / 80 mmHg，脈圧は46 mmHg，平均血圧は96 mmHg，BMIは25.4 kg/m2，総コレステロールは213 mg/dL，糖尿病の割合は2.3％。
各血圧指標のカテゴリー分類はJNC VIにしたがって以下のように行った。
・ 収縮期血圧（SBP，mmHg）
＜120（至適血圧），120〜129（正常血圧），130〜139（正常高値血圧），140〜159（ステージ1高血圧），160〜179（ステージ2高血圧），≧180（ステージ3高血圧）
・ 拡張期血圧（DBP，mmHg）
＜70，70〜79，80〜89，90〜99，100〜109，≧110
・ 脈圧（pulse pressure: PP，mmHg）
＜40，40〜49，50〜59，60〜79，80〜99，≧100
・ 平均血圧（mean arterial pressure: MAP，mmHg）
＜90，90〜94，95〜99，100〜109，110〜119，≧120
- 結果
- ◇ 収縮期血圧（SBP）と拡張期血圧（DBP）
(1) 血圧カテゴリーを用いた解析
pooled ロジスティック回帰モデルによる検討の結果，SBPとDBPの両方を含めたモデル（SBP＋DBPモデル）は，SBPまたはDBPをそれぞれ単独で含めたモデルにくらべ，心血管疾患（CVD）予測能が有意に高かった（それぞれP＜0.05，P＜0.01）。
さらに，SBPとDBPの相互作用を含めたモデル（SBP×DBPモデル）は，SBP＋DBPモデルよりも有意に高い予測能を示した（P＜0.05）。この結果は，SBPまたはDBPのCVDリスクへのそれぞれの寄与度が，一方の値により異なってくることを示している。
(2) 連続変数を用いた解析
SBP，DBPはいずれもCVDリスクの有意な増加と関連していた（SBP: 1 SD増加ごとのオッズ比1.39［P＝0.0001］，DBP: 1 SD増加ごとのオッズ比1.25［P＝0.0001］）。
SBP単独モデル（SBPモデル）にくらべ，DBPも含めたモデル（SBP＋DBPモデル）のCVDリスク予測能に有意な改善はみられなかった。しかし，SBP＋DBPモデルにくらべ，DBPの二乗（DBP2）を含めたモデル（SBP＋DBP＋DBP2）では有意な予測能の改善がみとめられた（P＜0.01）。この結果は，DBPのCVDリスクへの寄与度が直線的ではないことを示している。
一方，DBP単独モデル（DBPモデル）にくらべ，SBPも含めたモデル（SBP＋DBPモデル）のCVDリスク予測能は有意に改善した（P＜0.01）。しかし，SBP＋DBPモデルにくらべ，SBPの二乗（SBP2）を含めたモデル（SBP＋DBP＋SBP2）では有意な予測能の改善はみとめられなかった。
すなわち，SBPを固定した場合にはCVDリスクはDBP低値域と高値域で増加するが，DBPを固定した場合にはCVDリスクはSBPにともなって直線的に増加する。
◇ 脈圧（PP）と平均血圧（MAP）
(1) 血圧カテゴリーを用いた解析
pooledロジスティック回帰モデルによる検討の結果，PPとMAPの両方を含めたモデル（PP＋MAPモデル）は，PPまたはMAPをそれぞれ単独で含めたモデルにくらべ，CVD予測能が有意に高かった（いずれもP＜0.01）。
さらに，PPとMAPの相互作用を含めたモデル（PP×MAPモデル）は，PP＋MAPモデルよりも有意に高い予測能を示した（P＜0.05）。この結果は，PPまたはMAPのCVDリスクへのそれぞれの寄与度が，一方の値により異なってくることを示している。
(2) 連続変数を用いた解析
PP，MAPはいずれもCVDリスクの有意な増加と関連していた（PP: 1 SD増加ごとのオッズ比1.34［P＜0.0001］，MAP: 1 SD増加ごとのオッズ比1.35［P＜0.0001］）。
PPを単独で含めたモデル（PPモデル），MAPを単独で含めたモデル（MAPモデル）のいずれと比較しても，PPとMAPの両方を含めたモデル（PP＋MAPモデル）のCVDリスク予測能は有意に改善した（いずれもP＜0.01）。しかし，PP＋MAPモデルにくらべPPの二乗（PP2），MAPの二乗（MAP2）を含めたモデルにおける予測能の改善はみられなかった。この結果は，PPおよびMAPのCVDリスクへの寄与度が直線的であることを示している。すなわち，PPを固定した場合にはCVDリスクはMAPにともなって直線的に増加し，同様にMAPを固定した場合にはCVDリスクはPPにともなって直線的に増加する。
◇ SBP＋DBPモデル vs. PP＋MAPモデル
赤池情報量基準（AIC: Akaike information criteria）により，連続変数でのSBP＋DBPモデルとPP＋MAPモデルを比較した結果，両モデルの心血管疾患リスク予測能は同等であった。
◇ 結論
複数の血圧を組み合わせた指標（収縮期血圧［SBP］＋拡張期血圧［DBP］，および脈圧［PP］＋平均血圧［MAP］）の心血管疾患リスク予測能について，前向き追跡研究による検討を行った。その結果，SBP＋DBP，およびPP＋MAPは，いずれも単独の血圧にくらべ，有意に優れた心血管疾患リスク予測能を示した。SBP＋DBPとPP＋MAPの予測能は同等だった。また，SBP，DBP，PP，MAPのうち，DBPのみ，心血管疾患リスクとの関連が非線形的（二次的）であった。これまでに指摘されていたDBPと心血管疾患リスクとのJ字型の関連は，DBP単独というよりは，おもに動脈壁の硬化によるPPの上昇を反映したものだと考えられる。