Cavender MA, et al.; REACH Registry Investigators*. Impact of Diabetes Mellitus on Hospitalization for Heart Failure, Cardiovascular Events, and Death: Outcomes at 4 Years From the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Circulation. 2015; 132: 923-31.

コホート

2003～2004年にREACH Registryに登録された，冠動脈疾患（CHD）・末梢動脈疾患（PAD）・脳血管疾患（CeVD）いずれかのアテローム血栓症を持つ，またはアテローム血栓症の危険因子【参照】を3つ以上持つ45歳以上の外来患者45227人を解析の対象とした。追跡期間は2008年までの4年間。

糖尿病の診断基準は以下のとおり。
　・薬物または生活習慣改善による糖尿病治療が行われている人
　・検査時に空腹時血糖値＞126 mg/dLを2回以上みとめながらも，薬物治療または生活習慣改善が行われていない人

結　果

◇　対象背景
糖尿病有病者は19699人（43.6％）。

平均年齢は，糖尿病有病者・非有病者ともに68.4歳。北米・西ヨーロッパ諸国の患者の割合は66.9％。
糖尿病有病者では，非有病者と比べて，男性の割合，白人の割合，CHDの割合（50.4％ vs. 64.5％，P＜0.001），CeVDの割合（24.0％ vs. 31.7％，P＜0.001）が有意に低く，心不全の既往（16.1％ vs. 11.8％，P＜0.001），高血圧（87.2％ vs. 76.7％），高脂血症（73.4％ vs. 68.0％），肥満（BMI≧30 kg/m²）（37.9％ vs. 21.1％），腎不全（32.4％ vs. 0.5％）などの心血管危険因子を有する割合は有意に高かった（いずれもP＜0.001）。

◇　糖尿病の有無と心血管イベント・全死亡リスクとの関連
糖尿病の有無別にみた4年後の全死亡と心血管イベント（心血管死亡，非致死性心筋梗塞，非致死性脳卒中）の年齢・性別調整後のハザード率（95％信頼区間）は以下のとおり。非致死性脳卒中を除き，いずれも糖尿病有病者で有意に高かった。

　心血管死亡＋非致死性心筋梗塞＋非致死性脳卒中: 糖尿病有病者16.5％（16.0-17.1） vs.非有病者13.1％（12.6-13.5），P＜0.001
　全死亡: 14.3％（13.8-14.9）vs. 9.9％（9.5-10.3），P＜0.001
　心血管死亡: 8.9％（8.4-9.4）vs. 6.0％（5.7-6.3），P＜0.001
　非致死性心筋梗塞: 4.4％（4.0-4.7）vs. 3.2％（2.9-3.4），P＜0.001
　非致死性脳卒中：5.7％（5.3-6.0）vs. 5.3％（5.0-5.6），P＝0.14

◇　糖尿病有病者における心血管イベントリスクの予測因子
Cox比例ハザード生存モデルで検討した，糖尿病有病者における4年後の心血管イベント（心血管死亡・心筋梗塞・脳卒中）の有意な予測因子（多変量調整^†ハザード比［95％信頼区間］）は以下のとおりであった（^†性別，年齢，地域，心血管危険因子，薬物治療［スタチン・アスピリン・降圧薬・血糖降下薬］で調整）。

・正の関連
　全身性動脈硬化性疾患合併（vs. 危険因子のみ）: 1.92（1.66-2.22），P＜0.001
　うっ血性心不全合併（vs. 非合併）: 1.70（1.55-1.87），P＜0.001
　1年以内の虚血イベント発生（vs. 非発生）: 1.64（1.45-1.85），P＜0.001
　1つの脈管領域の疾患（vs. 危険因子のみ）: 1.45（1.28-1.64），P＜0.001
　腎機能障害あり（vs. なし）: 1.39（1.28-1.51），P＜0.001
　虚血イベント発生から1年超（vs. 非発生）: 1.36（1.23-1.50），P＜0.001
　年齢（＋10歳）: 1.34（1.28-1.41），P＜0.001
　ベースライン時のインスリン使用（vs. 非使用）: 1.33（1.21-1.46），P＜0.001
　喫煙歴（vs. 以前喫煙していた/喫煙歴なし）: 1.25（1.11-1.40），P＜0.001
　心房細動合併（vs. 非合併）: 1.24（1.11-1.39），P＜0.001
　東ヨーロッパ（vs. 北米）: 1.20（1.03-1.39），P＝0.02
　男性（vs. 女性）: 1.19（1.09-1.29），P＜0.001

・負の関連
　スタチン服用（vs. なし）: 0.82（0.72-0.94），P＝0.003
　日本（vs. 北米）: 0.61（0.52-0.71），P＜0.001

◇　糖尿病有病者における心不全入院リスクと予測因子
糖尿病有病者では，非有病者と比べて，4年後の心不全による入院リスクが有意に高かった（9.4％ vs. 5.9％，多変量調整^†オッズ比1.33［95％信頼区間: 1.18-1.50］）。

ロジスティック回帰モデルによる，糖尿病有病者における4年後の心不全による入院の予測因子（多変量調整^†オッズ比）は以下のとおり。

・正の関連
　うっ血性心不全合併（vs. 非合併）: 4.72（4.22-5.29），P＜0.001
　全身性動脈硬化性疾患合併（vs. 危険因子のみ）: 1.98（1.64-2.39），P＜0.001
　中東（vs. 北米）: 1.86（1.22-2.85），P＝0.004
　心房細動合併（vs. 非合併）: 1.68（1.47-1.93），P＜0.001
　腎機能障害あり（vs. なし）: 1.58（1.39-1.80），P＜0.001
　うっ血性心不全に対する薬物治療（vs. なし）: 1.58（1.21-2.08），P＜0.001
　1つの脈管領域の疾患（vs. 危険因子のみ）: 1.46（1.24-1.71），P＜0.001
　年齢（＋10歳）: 1.30（1.22-1.39），P＜0.001
　東ヨーロッパ（vs. 北米）: 1.38（1.12-1.70），P＝0.002
　西ヨーロッパ（vs. 北米）: 1.24（1.09-1.40），P＝0.001

・負の関連
　日本（vs. 北米）: 0.44（0.34-0.58），P＜0.001

◇　結論
REACH Registryに登録されたアテローム血栓症患者または高リスク患者を対象に，糖尿病有病と4年後の心血管イベントとの関連，ならびにその予測因子について検討を行った。その結果，糖尿病有病者では非有病者と比べて，全死亡ならびに心血管イベント（心血管死亡，非致死性心筋梗塞）リスクが有意に高かった。また，全身性動脈硬化性疾患合併，うっ血性心不全合併，1年以内の虚血イベント発生は，糖尿病有病者における心血管死亡の有意な予測因子であった。糖尿病を合併したアテローム血栓症患者に対しては，さらなる治療を検討すべきと考えられる。