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［対談］わが国の循環器疾患絶対リスク評価ツールを臨床で活用するために

寺本　慢性腎臓病（CKD）は吹田スコアにだけ入っていますね。

岡村　CKDはいま非常に注目度が高く，有病者数も多いため，教育的な意味も考慮して含めました。ただし，重症のステージ4・5はともかく，ステージ3については，CKDそのものというより合併する高血圧や脂質異常症，糖尿病などの治療を行うことでリスクが下がるといったほうが正確であり，含めるかどうかには議論もありました。

寺本　これらのスコアはどのように算出されているのですか。

岡村　絶対リスクの評価にあたっては，対象集団での実際の疾患発症状況を観察する必要があるため，必ず前向きコホート研究を行わなければなりません。具体的には，Cox比例ハザードモデルを用いて各危険因子と実際の発症率との関連の強さを検討し，その回帰係数を整数化して各危険因子のスコアとします。この時点では相対リスクです。次に，その集団での各危険因子の平均値とその集団の平均的な発症率を考慮したベースラインハザード関数を求めて，各危険因子の寄与によるリスクを上乗せした掛け算を行い，予測発症率（絶対リスク）を算出します。

寺本　各危険因子のスコアは，最終的に足しあわせていくのですね。

岡村　換算表を用いて，スコアの合計に対応する絶対リスクがわかるようになっています。各危険因子のスコアの大小を見くらべてみるのもおもしろいかもしれません。たとえば，改善によってマイナス20歳の「若返り」に匹敵するような危険因子は1つもなく，年齢の影響は非常に大きいことがあらためて実感されます。ときどき，もう高齢なのだからいまさら治療をしなくてもよいだろうとおっしゃる方がいますが，このように絶対リスクは加齢とともに否応なく高くなっていくわけであり，高齢者こそ危険因子の管理が重要だともいえるのです。

寺本　糖尿病は6点ですが，もう少し高いのではという印象もあります。

岡村　吹田スコアに限らず，一次予防のためのリスク評価ツールは，基本的に自力で健診に来られる人を対象としたデータのため，合併症のある，あるいは罹病期間の長い糖尿病の方は基本的に含まれていない点に注意が必要です。あくまで初期の糖尿病のリスクはこのくらいと考えていただくのがよいと思います。

寺本　同じ理由で，たとえばある患者に対して，「LDL-Cがいまの170 mg/dLから30 mg/dL下がれば，140 mg/dLの人と同じところまでリスクが下がりますよ」といいたいところなのですが，実際は，治療を受けている人というのは，それまでに曝露され蓄積してきたリスクもあるので，140 mg/dLのところまでリスクが下がるわけではないですね。

岡村　そのとおりで，これはあくまでも観察研究のデータのため，生活習慣改善や治療の動機付けには有用でしょうが，治療によってリスクがどのくらい下がるかは，臨床試験を行って検討する必要があります。

寺本　ガイドラインで用いられている絶対リスク評価チャート[5]は死亡をエンドポイントとしたものですが，死亡より発症のほうが直感的ではないかとの指摘もあります。

「疫学研究に携わっている立場からは，必ずしも死亡より発症のほうがよいとはいえないのです」

岡村　次回改訂時も引き続き絶対リスク評価が採用される予定ですが，エンドポイントに関して，疫学研究に携わっている立場からは，必ずしも発症のほうがよいとはいえないのです。死亡というのは，決して「生き返った人もいる」などということのない，確固たるハードエンドポイントです。癌も，発症・進行とも比較的ゆっくりで，しかも癌細胞が出るかどうかという絶対的な基準があります。しかし循環器疾患の場合，診断基準が統一されていなかったり，発症の定義に含められることの多い冠動脈インターベンションの実施基準が施設によってばらばらだったり，また痕跡すら残らずに突然亡くなるようなケースもあって，客観的な判断を徹底するのは容易ではありません。信頼性の高いリスク評価のためには，エンドポイントの解釈は慎重に行うべきだと思います。

寺本　吹田スコアはCHDですが，久山町研究[6]のように，脳卒中と心疾患をあわせた 循環環器疾患をエンドポイントとしているものもあります。

岡村　欧州のSCORE[3]も，米国のNew pooled ASCVD risk equation[2]も脳卒中とCHDを一緒にして評価しており，このような包括的なリスク評価が主流になりつつあるといってよいかもしれません。
　ただ，久山町研究のスコアをみると，血圧の区分が5つあるのに対し，脂質の区分は，HDL-C，LDL-Cとも2つです（表2）。これは，CHDよりも発症数の多い脳卒中に対して，血圧の影響が圧倒的に大きいために，脂質の影響が相対的に小さくなっていることを示しています。脳卒中とCHDの危険因子には共通するものも多いため，両者をあわせてみた場合に各危険因子の重みがこのようになるというのは1つの大切な情報ですが，よりきめ細かい管理のためには，脳卒中とCHDを分けた評価も必要です。吹田では脳卒中に対するCHDの割合が農村部よりも高いため，予防のニーズも考慮して両者を分けました。脳卒中のスコアも現在，発表に向けて準備中です。

寺本　吹田スコアからもわかるように，CHD予防においてももちろん血圧の管理は重要なのですが，日本人の疾病構造では，どうしても全体が血圧の重みに引っ張られて，それ以外が見えにくくなってしまうのですね。

岡村　比較のために，日本人の55歳の喫煙男性で総コレステロール265 mg/dL，LDL-C 185 mg/dL，HDL-C 38 mg/dL，血圧150 / 90 mmHgで降圧薬治療は行っておらず，糖尿病もCKDもない場合の10年間のCHDリスクを試算すると，米国のNew pooled ASCVD risk equation[2]では22.8％，久山町研究のスコア[6]では21.7％と，一見近い値が出てきます。しかし，おおもとのデータである脳卒中とCHDの比率をみると，米国では約8割がCHDであるのに対し，久山町では4割未満です。つまり，同じ約22％のリスクであっても，じつは内訳が大きく異なっているため，その臨床的な意義は決して同じではないわけです。このあたりが，脳卒中とCHDを一緒にして扱う場合の限界ではないでしょうか。

寺本　ほかにも，これらのツールを用いるにあたっての注意点はありますか。

岡村　若年者では，10年程度の比較的短期間での絶対リスクを算出しても非常に低い値になってしまい，あまり教育的とはいえない面があります。低リスクの若年者には，生涯リスク（lifetime risk）を用いることが推奨されます[2]。生涯リスクも絶対リスク評価の1つですが，ある年齢（index age）から死亡するまでにイベントを発症する長期的な確率を表します。高齢者では余命が少なく，またその年齢になるまでイベントを免れているので生涯リスクは低く算出されますが，残りの人生が長い若年者に対してはインパクトの大きい指標です。吹田研究での検討結果をみると，45歳男性で高血圧のない場合の脳卒中発症の生涯リスクは17.21％でしたが，高血圧があると32.79％と，大きな差がつきます[11]。吹田研究からは，このほかにも生涯リスクを検討した結果をいくつか発表しています[12][13]。

寺本　あらためて日本は，戦後の「脳出血大国」から，徐々に脳梗塞，とくにアテローム血栓性脳梗塞の多い時代へと，世界のなかでも大きな疫学的変化を経験した国ではないかと感じます。

岡村　そのなかで高血圧や脂質異常症の治療状況が改善してきていることが，やはりイベントの減少という好ましい結果につながっていると思います。
　最近，NIPPON DATA80の絶対リスク評価チャートによるCHD予測死亡率の検証を行ったところ，約10年を隔てた1990年代のコホートでは，予測される死亡率よりも実際の死亡率のほうが低くなっていました[14]。とくに高リスクの人ほどその解離が大きいという結果は，1980年代以降，予防のために適切なケアが行われてきたことをうかがわせるものでしたが，今後，さらに現状に即したリスク評価法の必要性が示唆される結果でもありました。

寺本　長きにわたって積み重ねられてきた疫学研究の成果を，リスク評価ツールのようなわかりやすい形で活用できるようになったのは，臨床医にとって非常に意義深いことです。それぞれのリスク評価ツールの背景や性質を理解し，ぜひ診療の場で適切に使い分けていただきたいと思います。本日はありがとうございました。